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Einweisungszeugnis für Clinica Holistica Engiadina

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Krankenkasse VVG
VVG Vers. Nr.
Klasse: Allgemein
Allgemein CH
Halbprivat
Privat

Einweisungsgrund/Begründung Spitalbedürftigkeit

Diagnosen (ICD-10F…)

Behandlungsauftrag

Bisherige ambulante Therapie

Aktuelle Medikation mit Dosierung

Anmeldung VG-Plus (bitte Schläfrigkeitsfragebogen ESS und STOP BANG anhängen oder dem/der PatientIn mitgeben)

Dateien

Nach dem erfolgreichen Versenden des Formulars erhalten Sie das Einweisungszeugnis (PDF) per E-Mail. Wenn Felder nach Klick auf "Einweisungszeugnis senden" rot werden, bitte diese noch ausfüllen und erneut auf senden klicken! Bei Fragen hilft Ihnen gerne unser Arztsekretariat weiter (Tel. +41 81 300 26 95).

Kontakt Patienten

Priska Castillo

Patientenadministration

Tel: 081 300 26 93

patientenadministration@clinica-holistica.ch

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