Zuweiser

Titel / Name / Vorname

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PLZ / Ort / Kanton

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EAN-Nummer

ZSR-Nummer

 

Patient

Anrede

Herr Frau

Name / Vorname

Strasse

PLZ / Ort / Kanton

Geburtsdatum

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Krankenkasse KVG

KVG Vers. Nr.

Krankenkasse VVG

VVG Vers. Nr.

Klasse

Allgemein
Allgemein CH
Halbprivat
Privat

Einweisungsgrund/Begründung Spitalbedürftigkeit

Diagnosen (ICD-10F…)

Behandlungsauftrag

Bisherige ambulante Therapie

Aktuelle Medikation mit Dosierung

Anmeldung VG-Plus (bitte Schläfrigkeitsfragebogen ESS und STOP BANG anhängen oder dem/der PatientIn mitgeben)

Dateien

 

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Nach dem erfolgreichen Versenden des Formulars erhalten Sie das Einweisungszeugnis (PDF) per E-Mail. Wenn Felder nach Klick auf "Einweisungszeugnis senden" rot werden, bitte diese noch ausfüllen und erneut auf senden klicken! Bei Fragen hilft Ihnen gerne unser Arztsekretariat weiter (Tel. +41 81 300 26 95).